Mutyzm wybiórczy to zaburzenie komunikacji o podłożu lękowym. Polega na tym, że pomimo prawidłowego rozwoju (także rozwoju mowy) i umiejętności wykonawczych, w pewnych sytuacjach dziecko przestaje się odzywać. To „zaburzenia wieku dziecięcego charakteryzujące się stałą niemożnością mówienia w wybranych sytuacjach społecznych (w których mówienie jest oczekiwane, np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach” (DMS-V, 2013)1. Okresem krytycznym jest czas rozpoczęcia nauki w przedszkolu (najczęściej wtedy po raz pierwszy rodzice stykają się z zauważalnym problemem), a później powtarza się sytuacja w szkole podstawowej.
Zaburzenie to występuje dość rzadko. Jednak można przyjąć, że prawdopodobnie w każdej szkole i w każdym przedszkolu będzie przynajmniej jeno dziecko z diagnozą mutyzmu wybiórczego. Częściej występuje u dziewcząt niż u chłopców. Mutyzm wybiórczy sklasyfikowany został jako jedna z form zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym, występującego obok lęku separacyjnego, lęku społecznego w dzieciństwie czy reaktywnego utrudnienia nawiązywania relacji społecznych w dzieciństwie. Warto wiedzieć, że nie wynika to ze złej woli, uporu lub niechęci manipulacji środowiskiem, ale z lęku przed mówieniem i/lub byciem widzianym/słyszanym podczas mówienia. Dlatego, absolutnie złym pomysłem jest w takich sytuacjach próba przekupstwa dziecka na zasadzie – odpowiedz pani, to kupimy ci tę lalkę, którą tak bardzo chcesz dostać. To tak nie działa. Podobna sytuacja lękowa zdarzyłaby się, gdybyśmy prosili osobę z arachnofobią, aby wzięła do ręki wielkiego pająka. Musimy pamiętać, że w takich momentach dziecko odczuwa ogromny lęk i aby mu pomóc, musimy dobrze zrozumieć to zaburzenie.
Osoby z mutyzmem wybiórczym mogą prezentować różne nasilenie objawów – od unikania komunikacji werbalnej, odpowiadania monosylabami (często mylonego z nieśmiałością), przez wykorzystywanie w komunikacji mimiki, gestykulacji i kontaktu wzrokowego, po stan całkowitego zamrożenia. Wraz ze stopniem nasilenia objawów różni się także zakres miejsc, osób i sytuacji, w których ujawniają się objawy mutyzmu wybiórczego. Część dzieci nie rozmawia jedynie z niektórymi dorosłymi, w niektórych miejscach, część natomiast nie odzywa się również do rówieśników w grupie przedszkolnej i poza nią i ich niemówienie obejmuje dalszą rodzinę. Dzieci z mutyzmem często przejawiają dwoistą naturę, tzn. w miejscu występowania zaburzenia są przygaszone, zalęknione, wycofane, niekiedy wręcz zamrożone, natomiast w środowisku, w którym czują się bezpiecznie, stają się głośne, rozgadane (Kołakowski, Liwska, Wolańczyk, 1996; Tarkowski, 2017)2 . Różnica w funkcjonowaniu dzieci nierzadko jest powodem, dla którego rodzicowi trudno uwierzyć w zgłaszane przez nauczycieli i specjalistów trudności komunikacyjne dziecka. Zmiana w zachowaniu dziecka często następuje w momencie przekroczenia progu w miejscu, gdzie dziecko przestaje czuć się bezpiecznie. Dzieciom towarzyszyć też mogą objawy, takie jak: moczenie nocne, zaburzenia pokarmowe, nadpobudliwość psychoruchowa, titki (Tarkowski, 2017) czy unikanie kontaktu wzrokowego, nadwrażliwość słuchowa, brak reakcji na polecenia, trudności z korzystaniem z toalety, inne lęki (Bystrzanowska, 2017)3.
Postawienie diagnozy mutyzmu wybiórczego wymaga spełnienia wielu kryteriów diagnostycznych z jednoczesnym wykluczeniem innych zaburzeń poprzez diagnozę różnicową. Tak więc postawienie diagnozy możliwe jest, gdy:
- poziom rozwoju językowego dziecka jest zgodny z normą rozwojową dla jego wieku, pozwalający na społeczne komunikowanie się;
- dziecko (pacjent) posługuje się mową werbalną w niektórych sytuacjach społecznych, nie mówi natomiast w sytuacjach społecznych, w których mówienie jest od niego oczekiwane, np. w placówce edukacyjnej;
- zaburzenie występuje przez okres powyżej czterech tygodni, przy czym nie należy brać pod uwagę czasu adaptacji do nowych warunków, tj. rozpoczęcia edukacji w nowej szkole/przedszkolu;
- zaburzenia nie można wyjaśnić nieznajomością języka mówionego, który wymagany jest do porozumiewania się w sytuacjach społecznych;
- zaburzenie wpływa na osiągnięcia szkolne i/lub zawodowe, a także komunikację społeczną i skuteczne nawiązywanie relacji społecznych (ICD-10 i DSM-V).
W diagnozie pacjenta z mutyzmem wybiórczym bierze udział sporo specjalistów, w tym psycholog, logopeda, nauczyciele dziecka oraz psychiatra dziecięcy, który stawia ostateczną diagnozę.
W przezwyciężaniu mutyzmu wybiórczego stosuje się terapię behawioralną, analityczną oraz terapię rodzin (Tarkowski, 2017). W niektórych przypadkach konieczne jest także wprowadzenie farmakoterapii. Najlepsze efekty daje połączone stosowanie wskazanych metod.
Najbardziej znaną, spopularyzowaną techniką jest technika wygaszania bodźca, która podzielona na mniejsze etapy staje się metodą małych kroków, sliding-in, wślizgiwania się (Johnson, Wintgens, 2001; Bystrzanowska, 2017)4
Metoda 9 kroków (opisana przez Herzyk, 1992)5 polega na budowaniu komunikacji werbalnej z dzieckiem z mutyzmem wybiórczym: od terapeuty utrzymującego dystans fizyczny wobec dziecka, przez rozmowę z rodzicem dziecka w jego obecności, wykonywanie przez dziecko poleceń terapeuty w jego obecności, po stopniowe wdrażanie komunikacji werbalnej, aż do wycofania rodzica i przejęcie przez terapeutę jego roli bezpiecznej komunikacyjnie osoby. Zadaniem terapeuty od tej pory, będzie stopniowe wprowadzanie kolejnych osób , oswajanie dziecka z kolejnymi osobami, miejscami. To dziecko decyduje o tym, czy jest gotowe na przyjęcie kolejnej osoby.
Terapia powinna odbywać się przede wszystkim w miejscu występowania zaburzenia. Jej skuteczność zależna jest od zaangażowania całego środowiska dziecka, a specjalista pełni rolę koordynatora terapii. Celem terapii jest uzyskanie przez dziecko swobody komunikacyjnej we wszystkich miejscach oraz ze wszystkimi osobami i zniesienie presji na mówienie.
Z mutyzmu wybiórczego nie można wyrosnąć. Zmienia on swój obraz, wyposaża dojrzewającego człowieka w coraz to nowe mechanizmy kompensacyjne. Nie ogranicza się do wieku przedszkolnego czy wczesnoszkolnego. Powoduje wiele problemów z akceptacją siebie i swobodnego rozwijania swoich możliwości. Jeśli zauważamy u dzieci podobne objawy, nie czekajmy – podejmijmy racjonalne działania.
Jolanta Mróz (logopeda)
Źródło:
- czasopismo: Strefa Logopedy, nr 18; (wrzesień 2020), autorka wydania: Aleksandra Rosińska.
1 American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), Washington (2013).
2 Kołakowski A., Liwska M., Wolańczyk T., Mutyzm wybiórczy u dzieci – przegląd piśmiennictwa, „Psychiatria Polska”, nr 2 (1996).
Tarkowski Z., Mutyzm psychogenny, [w:] Patologia mowy, Tarkowski Z., (red.), wyd. Harmonia, Gdańsk (2017).
3 Bystrzanowska M., Mutyzm wybiórczy. Poradnik dla rodziców, nauczycieli i specjalistów, wyd. Impuls, Kraków (2017).
4Johnson M., Wintgens A., The Selective Mutism Resource Manual, Speechmark Publishing Ltd. (2021).
5 Herzyk A, Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii, Wyd. Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy, Lublin (1992).